Медицинское страхование

Медицинское страхование

Медицинское страхование - форма социальной защиты в области здоровья. Оно гарантирует гражданам РФ получение медицинской помощи и профилактических мероприятий. Медицинское страхование может осуществляться как в обязательной, так и добровольной форме.

Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – это государственная система социальной защиты интересов граждан в охране здоровья

Финансовые средства системы ОМС формируются из поступлений страховых взносов от работодателей (в виде отчислений от зарплаты в размере 3,6%(рассчитать можно тут)), а также платежей из бюджета pf неработающее население.

ОМС обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет финансовых средств ОМС. Оно положено всем, в одинаковом объеме независимо от статуса и размера взносов.

ОМС по сути не является страхованием. Ведь оно положено всем и не зависит от того сколько человек платит взносов и платит ли их вообще. Ведь мы не называем Полицию или пожарных страхованием. По сути это бесплатная служба положенная всем.

Смотрите также статью: Получение полиса обязательного медицинского страхования в 2016 году.

Кто получает ОМС?

  • Все граждане Российской Федерации.
  • Постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства, за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей(у них ДМС).
  • Лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах".

Права пациента

  • Выбор врача и выбор медицинской организации(не важно где получен полис, можно идти в любую поликлинику).
  • Профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.
  • Получение консультаций врачей-специалистов.
  • Облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами.
  • Получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья.
  • Получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях.
  • Защита сведений, составляющих врачебную тайну.
  • Отказ от медицинского вмешательства.
  • Возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.
  • Допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав.
  • Допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

Что входит в ОМС?

  • Экстренная медицинская помощь.
  • Амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по диагностике и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и в дневном стационаре.
  • Стационарная помощь при:
  • Острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях, травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям.
  • Патологии беременности, родах и абортах.
  • Плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах, отделениях и палатах дневного пребывания.

Что не входит в ОМС?

  • Лечение социально значимых заболеваний (ВИЧ, туберкулеза и т.д.).
  • Льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, ушное, глазное).
  • Дорогостоящие виды медицинской помощи.

Полис

Полис обязательного медицинского страхования

Полис ОМС нужно получать гражданам РФ, иностранцам, проживающим на территории России постоянно или временно, беженцам.С 2013 года любой человек сам выбирает страховую компанию.

Полис ОМС для граждан России, а также иностранным гражданам, имеющим вид на жительство, выдаётся бессрочно. Для лиц, пребывающих на территории РФ временно, полис действует до окончания разрешения на временное проживание.

Выбрать страховую медицинскую организацию (СМО) из официального перечня может любое лицо, достигшее совершеннолетия (лица младше 18 лет могут сделать это, если признаны дееспособными). Обслуживание малолетних детей осуществляется страховщиком матери или иных законных представителей. После государственной регистрации ребенка выбрать СМО могут родители или законные представители несовершеннолетнего.

Перечень документов

Представители детей до 14 лет должны предоставить:

  • Свидетельство о рождении ребенка.
  • Паспорт матери, отца или представителя ребенка.
  • СНИЛС.

Старше 14 лет требуются:

  • Паспорт.
  • СНИЛС.

Беженцы должны предоставить удостоверение беженца.

Иностранные граждан и лица, не имеющие гражданства, которые живут в России постоянно предоставляют:

  • Паспорт.
  • Вид на жительство.
  • СНИЛС.

Иностранные граждане, лица не имеющие гражданства, которые живут в России временно приносят:

  • Паспорт.
  • СНИЛС.

Если документы оформляет представитель, он должен иметь при себе дополнительно:

  • Паспорт.
  • Доверенность.

Виды полисов

При обращении в СМО до оформления постоянного полиса выдаётся временное свидетельство, которое можно предъявлять в медучреждениях пока не получен постоянный полис. Временное свидетельство действует 30 дней, этого времени хватает, чтобы получить полис ОМС.

Сам полис ОМС имеет 2 вида:

  1. На бумажном носителе.
    • Формата А5.
    • Выдается в пункте выдачи взамен временного свидетельства.
    • Нельзя ламинировать и сгибать.
    • На лицевой стороне указаны данные застрахованного лица, номер полиса и штрих-код.
    • На оборотной стороне указаны название и контакты страховой организации.
  2. в виде пластиковой карты(с чипом и фото новый вид).
    • На лицевой стороне указан номер полиса, и находится чип, в котором хранится необходимая информация.
    • На обороте указаны данные застрахованного лица, его фото и образец подписи.
    • Может быть оформлен лицам старше 14 лет (только при личном обращении в центр выдачи, так как нужно сфотографироваться и дать образец подписи).

Полис ОМС можно включить в состав Универсальной электронной карты.

Замена полиса

При изменении ФИО или замене паспорта необходимо внести новые данные в полис ОМС. При этом выдается новый документ с другим номером. Для этого нужно обратиться в пункт выдачи и предъявить:

  • Паспорт.
  • СНИЛС (если в нем ещё старые данные, то нужно взять с собой документы, подтверждающие изменение данных).
  • Порядок выдачи страхового полиса такой же, как при первичном получении.

При смене места жительства необходимо уведомить обслуживающую вас страховую компанию в течение месяца и внести изменения в полис. Если на новом месте жительства нет представительства вашей компании, нужно сменить её.

При обращении в пункт выдачи ОМС нужны:

  • Паспорт.
  • СНИЛС.
  • Полис ОМС.

Полис обязательного медицинского страхования можно получить в аккредитованных страховых компаниях. Список компаний предоставлен ниже.

Показать/скрыть: Список компаний, занимающихся выдачей полисов ОМС.

Добровольное медицинское страхование

Дополнением к системе обязательного медицинского страхования является добровольное медицинское страхование (ДМС), которое позволяет компенсировать расходы на платное медицинское обслуживание.

Программа ДМС - это перечень медицинских услуг в рамках договора страхования с указанием общей страховой суммы или отдельных страховых сумм по каждому виду помощи, а также медицинских учреждений, где застрахованный может получить помощь. Стоимость полиса зависит от указанных в договоре услуг, от списка заболеваний, подлежащих лечению, от лечебных учреждений. Выделяют стандартные и индивидуальные страховые программы.

Полис добровольного медицинского страхования дает массу преимуществ:

Приобретение полиса добровольного медицинского страхования выгоднее, чем обращение в клинику напрямую и оплата медицинских услуг по факту их оказания.

Контроль со стороны страховой компании за работой клиники и врачей.

Фиксированная плата за полис добровольного медицинского страхования. Если стоимость полученных медицинских услуг превысит стоимость полиса, убыток покроет страховая компания.

Гибкость (лечебные учреждения, объем и виды медицинских услуг обычно подбираются индивидуально для каждого клиента).

Специалисты страховой компании берут на себя урегулирование споров с лечебным учреждением.

Возможности получать качественную медицинскую помощь в клиниках, обладающих современным оборудованием и высококлассными специалистами без очередей.

Виды ДМС

  • Амбулаторно-поликлиническое обслуживание.
  • Стационарное обслуживание.
  • Программа альтернативной стоматологии.
  • Программа с личным врачом.
  • Альтернативная экстренная помощь.

Полис добровольного медицинского страхования

Договор добровольного медицинского страхования заключается сроком на один год.

Перечень документов:

Полис ДМС должен содержать полный перечень страховых случаев, а также исключения из них, не страховые случаи.