Cправка о заработной плате за 2 года образец 2011 необходимая сотруднику для исчисления пособий

Приложение N 1

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 17 января 2011 г. N 4н

 

Справка

о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год

 

Дата выдачи: 20.06.2011г.                                                                                          N 24

1. Данные о страхователе:

ИП Иванов Л.В.

(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф. И. О.

индивидуального предпринимателя, физического лица)

Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации

страхователя Филиал № 5 ГУ-МРО ФСС РФ

Регистрационный номер страхователя 1234567890 / 1234567890

Код подчиненности 12342

ИНН/КПП 123456789012

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического

лица 123115, Россия, г. Москва, ул. Ленина, д.111554 кор.1, кв. 115568

Телефон (499) 123-45-67

2. Данные о застрахованном лице:

Фамилия, имя, отчество Петров Виктор Леонидович

Паспортные данные:

серия 05 01 номер 521256 кем и когда выдан ОВД Кировского района г. Москвы 11.05.2008г., код подразделения 777-012

 

 

СНИЛС 134-133-245 89

 

Период работы (службы, иной деятельности), в течение которой лицо

подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной

нетрудоспособности и в связи с материнством, с 13.03.2005г. по 19.07.2011г.

 

3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были

начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на

случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством:

 

2009 год 308 000 (триста восемь тысяч) рублей______________

                               (сумма цифрами и прописью)

 

2010 год 316 000 (триста шестнадцать тысяч) рублей__________

                               (сумма цифрами и прописью)

 

2011 год 240 000 (двести сорок тысяч) рублей________________________

                               (сумма цифрами и прописью)

 

Руководитель организации (обособленного подразделения),

индивидуальный предприниматель, физическое лицо

Директор __________ Иванов Л.В.

(должность) (подпись) (Ф. И. О.)

 

Главный бухгалтер _______ Сидорова А.Л.

                               (подпись) (Ф. И. О.)

 

Место печати страхователя

Приказ Минздравсоцразвития России №4н от 17 января 2011 г.

Об утверждении формы и порядка выдачи справки о сумме заработной платы(зарплаты), иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности(больничных) и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год

Зарегистрировано в Минюсте 1 марта 2011, № 19974

Зарегистрировано в Минюсте 1 марта 2011, № 19974

В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 41   Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 1, ст. 18; 2009, № 30, ст. 3739; 2010, № 50, ст. 6601) п р и к а з ы в а ю:

Утвердить:

• форму справки о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год согласно приложению № 1;
• порядок выдачи справки о  сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год согласно приложению № 2.

Министр
Т.А.Голикова

Приложение № 2

к приказу Минздравсоцразвития России

Порядок выдачи справки о  сумме  заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на  которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и

текущий календарный год

1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 4¹ Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ
«Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» и устанавливает правила выдачи страхователем справки о сумме  заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на  которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год (далее – Справка) застрахованным лицам.

2.  Выдача Справки осуществляется в день прекращения работы (службы, иной деятельности), в течение которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, у данного страхователя. При невозможности вручить Справку непосредственно  в день прекращения работы (службы, иной деятельности) страхователь направляет застрахованному лицу уведомление  о необходимости явиться за Справкой либо о даче согласия на отправление ее по почте.

3. После прекращения работы (службы, иной деятельности) Справка выдается по письменному заявлению застрахованного лица (его законного представителя либо доверенного лица) не позднее трех рабочих дней со дня получения (регистрации) заявления.

4. Заявление может подаваться застрахованным лицом лично либо через его законного представителя (доверенного лица),  либо по почте. При  обращении с заявлением доверенного лица  представляются документы, удостоверяющие его личность и полномочия.           

5. Справка заполняется от руки черными или синими чернилами (шариковой ручкой) или с использованием технических средств
(компьютера или пишущей машинки). Подчистки и исправления не допускаются.

6. Сведения, содержащиеся в Справке, заполняются на основании данных бухгалтерского учета и отчетности страхователя.

7. Заполненная Справка  удостоверяется печатью организации (круглой). Подпись не должна закрываться  печатью. Печать проставляется в отведенном месте («Место печати страхователя») в нижнем левом углу Справки.